“Non rianimare” le discussioni: possiamo fare di meglio? | Notizie sulla salute


Dall’inizio della pandemia COVID-19, molti hanno espresso preoccupazione per le decisioni di non tentare la rianimazione cardiopolmonare (DNACPR) nel Regno Unito, sostenendo che vengono applicate in modo inappropriato a gruppi di persone a loro insaputa e consultando adeguatamente i loro rappresentanti.

La RCP è un trattamento che può essere somministrato quando qualcuno smette di respirare o il suo cuore smette di battere. Comprende interventi come compressioni toraciche, scosse elettriche al torace e ventilazione artificiale. Le decisioni DNACPR devono essere prese in consultazione con i pazienti stessi e vengono messe per iscritto dai loro team sanitari, quando viene stabilito che gli interventi di RCP non produrranno risultati positivi. Questo può essere il caso, ad esempio, quando qualcuno ha un cancro molto avanzato e la RCP non avrebbe possibilità di successo.

In risposta alle crescenti preoccupazioni sulle decisioni DNACPR durante la pandemia, la Care Quality Commission (CQC), il regolatore indipendente dell’Inghilterra per l’assistenza sanitaria e sociale, ha condotto una revisione speciale. Nella sua relazione sulla questione, pubblicata nel febbraio 2021, la Commissione ha affermato che, sebbene abbia trovato alcuni esempi di buone pratiche, ha anche ascoltato persone “che non erano adeguatamente coinvolte nelle decisioni, o non erano a conoscenza che una decisione così importante sulla loro cura era stata fatta ”.

I risultati preoccupanti della revisione CQC hanno aggiunto peso alle preoccupazioni esistenti e hanno innescato un’importante discussione sulle decisioni DNACPR e su come dovrebbero essere gestite, sia durante le pandemie che in tempi normali.

La maggior parte delle persone, che ha visto solo tentativi di RCP in film e serie TV, potrebbe credere che le percentuali di successo del trattamento siano alte in modo rassicurante e gli effetti collaterali minimi. Pertanto, potrebbero assumere la posizione predefinita che gli operatori sanitari dovrebbero sempre tentare la RCP, indipendentemente dalle circostanze e dalle condizioni generali del paziente.

Questo, tuttavia, è un malinteso.

A titolo di esempio, quando un maratoneta altrimenti sano entra in arresto cardiaco improvviso e collassa, la RCP può davvero salvare la vita. Dare scosse elettriche al cuore in una situazione del genere può ripristinare i normali ritmi in modo molto efficace e pompare la parete toracica (e quindi il cuore) per imitare la normale produzione del cuore può aiutare a mantenere in vita il paziente fino all’arrivo di un defibrillatore. Educare il pubblico al pronto soccorso di base e alla RCP ha senza dubbio salvato molte vite nel corso degli anni.

Ma questo non è il caso in molti altri scenari. La salute generale di un paziente può avere un enorme impatto sul successo di un intervento di RCP. Nei pazienti con cancro che si è diffuso, ad esempio, le percentuali di successo possono essere inferiori al due percento. Nella morte naturale, il cuore è spesso l’organo che si ferma per ultimo, quindi le compressioni toraciche o le scosse elettriche in tali situazioni non ripristinano affatto la vita.

Questo, ovviamente, non significa che si possano mettere in atto politiche generali per diversi gruppi di età e condizioni mediche. Ho conosciuto 80enni fisicamente più in forma di circa 40enni, il cui ritmo cardiaco era suscettibile di inversione di shock elettrico e per i quali l’intervento era appropriato. Ho anche conosciuto giovani, con diverse condizioni di salute, per i quali la possibilità di ottenere un esito positivo dalla RCP era minima, o pari a zero.

Nonostante tutto questo, potresti ancora pensare, cosa abbiamo da perdere? Se c’è una possibilità di sopravvivenza, per quanto esigua, vale sempre la pena provare.

Ma la RCP nella vita reale non è così semplice e diretta come nei racconti di fantasia. Molti tentativi di RCP coinvolgono costole rotte, sangue sul pavimento e famiglie traumatizzate. Le persone che sopravvivono alla RCP possono subire danni significativi agli organi e persino danni al cervello. Molti sopravvivono solo per pochi minuti o ore in più e trascorrono questo piccolo tempo in più o incoscienti o in estrema agonia, lottando per respirare con i polmoni perforati.

Le procedure di RCP applicate quando un paziente ha poche possibilità di sopravvivenza non solo causa sofferenze inutili, ma traumatizza anche i suoi cari: quando si tenta di eseguire la RCP, non c’è spazio per tenere la mano in silenzio, parole di addio o dignità.

Gli esempi di cui sopra di scarsi risultati dalla RCP sono il motivo per cui esistono moduli Do Not Attempt CPR, o DNACPR, nelle strutture sanitarie e perché sono così importanti. Ma non cesseranno mai di essere controversi e dobbiamo trovare modi migliori per parlare di questo elefante nella stanza.

Ho assistito personalmente a molti pazienti con molteplici condizioni di base dall’insufficienza renale a lungo termine al cancro metastatico, che ancora muoiono in agonia dopo aver ricevuto compressioni toraciche prolungate, scosse elettriche al torace nudo e molti altri interventi frenetici. Sia le procedure che le loro conseguenze furono strazianti e talvolta assistite da parenti prossimi. Mi sono spesso chiesto se questi pazienti avrebbero scelto di sottoporsi alla RCP se avessero saputo cosa avrebbero realmente comportato tali interventi e le loro percentuali di successo. Ma gli operatori sanitari raramente hanno discussioni precedenti oneste e dettagliate sulla RCP con i loro pazienti e i loro cari, per molteplici ragioni.

Alcuni, dopo aver appreso di avere una condizione irreversibile, prendono l’iniziativa e comunicano ai loro operatori sanitari se desiderano rinunciare a qualsiasi tentativo futuro di RCP o meno. A volte, fanno persino un passo avanti e si assicurano legalmente che non riceveranno la RCP (e altri interventi) compilando la propria Decisione anticipata di rifiutare il trattamento (ADRT), che, se compilata correttamente, ha più valore legale di un modulo DNACPR compilato da un professionista sanitario.

Ma molti altri che hanno una condizione pericolosa per la vita o terminale scelgono di non affrontare questo problema, o non sanno nemmeno che dovrebbero prendere una decisione in merito alla futura RCP. Questo lascia medici, infermieri e paramedici di fronte a un dilemma: dovremmo sollevare l’argomento della RCP, spiegarne i danni e i benefici o dovremmo evitare di parlarne?

Sebbene il tentativo di RCP possa essere dannoso per alcuni pazienti in determinati scenari, anche discutere la possibilità di una decisione DNACPR può essere dannoso. In effetti, quando un professionista della salute porta la sua opinione sulla possibile necessità di una decisione DNACPR, un paziente può presumere che una situazione che richiede la RCP sia imminente o che le possibilità di sopravvivenza siano nulle. Questo a volte può causare al paziente un’ansia significativa e causare danni duraturi. Altri possono avere ragioni culturali o persino religiose per non voler impegnarsi o desiderare molto ragionevolmente di ottenere ulteriori informazioni. Alcuni dei miei pazienti musulmani hanno chiesto se sia accettabile. Ed è così: secondo la Presidenza dell’Arabia Saudita dell’Amministrazione della religione islamica e Ifta, come affermato nella loro Fatwa n. 12086, i moduli DNACPR sono una parte accettabile della pratica.

Quindi gli operatori sanitari dovrebbero evitare questa conversazione difficile ma importante per non angosciare i loro pazienti? O dovrebbero presumere che il potenziale danno causato da un intervento di RCP in futuro sia peggiore e avviare una discussione?

Avere conversazioni precoci con i pazienti sulle loro preferenze per l’informazione e la discussione può aiutarci a superare questo enigma. Io, ad esempio, uso sondaggi precoci e attenti per decidere quale approccio trarrebbe maggior beneficio da un paziente: “Ci sono cose di cui potremmo aver bisogno di parlare in futuro. Niente di urgente adesso, ma sei il tipo di persona che trova importante pianificare in anticipo i diversi scenari? “

Analizzare le controversie legali passate, le discussioni multidisciplinari e la ricerca sull’argomento può anche aiutare i medici a informarsi sulle diverse opinioni sulla questione e decidere quale potrebbe essere la via migliore per ciascuno dei loro pazienti.

È anche importante garantire che i pazienti abbiano al loro servizio tutte le risorse necessarie per prendere una decisione informata. Qui in Galles, ad esempio, abbiamo i video informativi “TalkCPR” che i pazienti e i loro parenti prossimi possono utilizzare per istruirsi sull’argomento, così come una politica nazionale DNACPR ad accesso aperto, che viene aggiornata regolarmente. La disponibilità di tali informazioni rimuove parte dell’onere dagli operatori sanitari e consente ai pazienti di pervenire a un’opinione informata sulla questione prima di discuterne con i propri medici.

È anche necessario combattere la disinformazione. La disinformazione e le falsità sulle decisioni DNACPR sono state a lungo diffuse sui social media e la pandemia COVID-19 ha solo aggravato il problema. Ho visto commenti su Twitter che paragonano le decisioni del DNACPR all’eutanasia, o affermano che una volta presa una tale decisione, ogni trattamento viene negato al paziente. I pazienti con decisioni DNACPR continuano a ricevere tutte le cure necessarie, comprese, se del caso, chemioterapia, trasfusioni di sangue e altri farmaci e interventi. Se non combattiamo la disinformazione, non possiamo impedire che l’intero dibattito sulle decisioni del DNACPR diventi tossico e controproducente.

Non c’è dubbio che discutere la possibilità di una decisione DNACPR sia angosciante, proprio come potrebbe essere angosciante per alcuni contemplare la scrittura di un testamento. Ma questo tipo di angoscia di solito è di breve durata, così me lo dicono i miei pazienti. Loro ei loro cari potrebbero persino sentirsi meglio una volta che l’arduo compito è stato completato e tutte le persone coinvolte sono state informate sul risultato della discussione. Potrebbero ancora esserci casi in cui una discussione del genere farebbe più male che bene e causerebbe al paziente un inutile disagio a lungo termine. In quelle rare situazioni, può essere accettabile per il medico valutare il rischio e decidere se i benefici della discussione giustificano tale rischio. Potrebbero concludere che sia troppo dannoso per discuterne. Ma in quest’epoca di paziente scelta e apertura, molti vedono anche questo come condiscendente.

La pandemia COVID-19 ha evidenziato le difficili decisioni prese quotidianamente dagli operatori sanitari, ma ha anche reso evidente l’importanza di una forte comunicazione per il probabile successo di alcuni interventi medici. Questo è il motivo per cui dobbiamo iniziare urgentemente a parlare delle decisioni DNACPR e istruire il pubblico sui danni e sui benefici della RCP in diverse situazioni. COVID-19 non deve essere utilizzato come scusa per evitare discussioni difficili o per attuare politiche generali, senza consultare i pazienti. Anche se deve essere comunicato tramite telefono o collegamento video, i medici dovrebbero mantenere il loro dovere di consultare DNACPR e offrire la loro visione onesta sul probabile successo futuro di questa e altre procedure.

Le opinioni espresse in questo articolo sono dell’autore e non riflettono necessariamente la posizione editoriale di Al Jazeera.



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